第４回　新人薬剤師勉強会

調剤過誤の法則

にいがた調剤薬局　大石　美也

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１．調剤過誤の基礎知識

（１）調剤ミス・調剤過誤・調剤事故（２）インシデント・ヒヤリハット・アクシデント
（３）調剤過誤の種類（４）ハインリッヒの法則

２．過誤がなぜ起こるかを理解しよう！

過誤が起こる『原因』には『要因』と『人的要因』がある。

（１）『要因』は個人に端を発しない組織（会社、薬局）の問題
（２）『人的要因』は精神的な問題、知識不足などの個人的な問題（ヒューマンエラー）

３．過誤防止の取り組み

（１）作業手順（２）作業手順の遵守、完全実施（３）作業中断・思考中断をしない
（４）自分自身の体調管理、心のコントロール（５）薬について習熟する

４．鑑査手順の実際

• （１）薬歴簿の使用性部分を見て調剤形態を確認（２）薬歴簿の記載に禁忌薬はないか
• （３）処方せんの薬剤の名称、規格、計数チェック
• （４）散剤はいったん含量に立ち返り、投与量が適正かどうか考える
• （５）グラフ薬歴の計数総量をチェック（６）調剤録（７）薬袋の記載確認
• （８）薬剤情報提供書を確認（９）薬歴簿：併用薬（１０）お薬手帳で併用薬チェック

５．特に注意が必要な薬剤

• （１）抗てんかん薬（２）精神神経用薬（３）ジキタリス製剤（４）経口・注射糖尿病薬
• （５）抗不安剤（６）テオフィリン製剤 （７）抗がん剤、免疫抑制剤
• （８）休薬期間が設けられている薬剤や服用機関の管理が必要な薬剤
• （９）多くの薬剤との相互作用（10）特定の疾患や妊婦に禁忌
• （11）重篤な副作用が発現しやすい薬剤（12）適応症により用法・用量が異なる薬剤

６．リスクマネージメントとは

人間の係わる作業から過誤を絶無にすることは不可能である。そこで患者が被る被害を最小にすることが重要である。医療で発生するリスクを低減することは、事故の重さだけでなく、発生頻度を考慮して合理的な対策を立てる必要がある。

７．調剤過誤を起こしてしまったら

過誤発生時の最優先課題は『即応性』。あらゆる事態に対して、常に迅速に対応する

（１）過誤の内容確認（２）服用したのか（３）健康被害があるか
（４）今何をすべきか （５）上司への報告、相談（６）処方医への連絡

８．失敗から学ぶこと

（１）誠意ある対応とは（２）情報伝達・情報管理（３）対応策の立案

９．薬剤師が負う責任

法的責任の重さは「新人」でも「ベテラン」でも同じ。

（１） 民事上の責任（２）刑事上の責任（３）行政上の責任

１０．まとめ

調剤過誤防止の最重要課題は、薬がどのような重大な結果を患者にもたらすかを認識する責任感と作業手順の徹底である。